近日，普外科二病區(qū)強(qiáng)澤好團(tuán)隊(duì)首次完成一例主動(dòng)脈弓三開(kāi)窗支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。一位61歲老年男性患者，因胸主動(dòng)脈瘤入院，強(qiáng)澤好主任團(tuán)隊(duì)考慮患者為主動(dòng)脈弓病變，傳統(tǒng)血管替換術(shù)，創(chuàng)傷巨大，該患者無(wú)法耐受，但是弓部支架置入一直以來(lái)都是介入治療的禁區(qū)，稍有差錯(cuò)就會(huì)封堵頸動(dòng)脈，危及患者生命。強(qiáng)澤好主任團(tuán)隊(duì)與上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院孟慶友主任討論后決定行主動(dòng)脈弓部三開(kāi)窗支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，患者病情危重，向家屬充分交待風(fēng)險(xiǎn)后，決定應(yīng)用全身麻醉保證手術(shù)安全，術(shù)前精確測(cè)量弓上各分支血管直徑及互相之間距離位置等數(shù)據(jù)；有了術(shù)前的充分準(zhǔn)備和醫(yī)務(wù)科、麻醉科、導(dǎo)管室、ICU等科室的相互協(xié)作，患者在全麻下行手術(shù)治療，手術(shù)安全順利完成。患者生命體征平穩(wěn)，安返ICU進(jìn)一步治療，患者術(shù)后第三天在ICU精心治療下返回普通病房。
1.患者術(shù)前CTA：術(shù)前精確測(cè)量弓上各分支血管直徑及互相之間距離位置等數(shù)據(jù)。

2.術(shù)中造影：主動(dòng)脈CTA示：主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤，左鎖骨下動(dòng)脈受累，緊鄰左側(cè)頸總動(dòng)脈，隨時(shí)有動(dòng)脈瘤破裂死亡可能。

3.術(shù)中麻醉科、導(dǎo)管室密切配合；術(shù)中雙側(cè)頸部切口及腹部切口。

4.關(guān)鍵時(shí)刻：支架置入，精確定位個(gè)窗口與各分支開(kāi)口，如果錯(cuò)位將導(dǎo)致腦供血停止，可能緊急置入頸動(dòng)脈支架，增加手術(shù)難度和患者的風(fēng)險(xiǎn);術(shù)前術(shù)后對(duì)比：釋放支架順利，各分支血流通暢。

5. 經(jīng)過(guò)術(shù)后治療和康復(fù)，患者現(xiàn)已康復(fù)出院，家屬送錦旗一面表示感謝。

該例手術(shù)的完成，填補(bǔ)了我院此項(xiàng)技術(shù)的空白，標(biāo)志著我院血管外科在主動(dòng)脈疾病的腔內(nèi)治療上邁入了市內(nèi)先進(jìn)行列。近年來(lái)，我院血管外科不斷加強(qiáng)臨床專科建設(shè)，以滿足重大疾病臨床需求為導(dǎo)向建設(shè)臨床專科，以專科發(fā)展帶動(dòng)診療能力和水平提升，獲得百姓患者的一致好評(píng)。

科室簡(jiǎn)介

普外科二病區(qū)（血管、甲乳、疝）設(shè)立在總部住院部7樓（西區(qū)），開(kāi)放床位45張，科室現(xiàn)擁有醫(yī)護(hù)人員25人，主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師3人，主治醫(yī)師5人，研究生4人，規(guī)培結(jié)業(yè)醫(yī)師6人。血管外科近年來(lái)在強(qiáng)澤好主任的帶領(lǐng)下，常規(guī)開(kāi)展下肢深靜脈血栓的濾器植入+取栓、溶栓的診治，常規(guī)開(kāi)展主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤覆膜支架置入術(shù)、下肢動(dòng)脈硬化閉塞球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)、下肢動(dòng)脈硬化閉塞開(kāi)放人工血管搭橋術(shù)，布加綜合征球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)、髂靜脈壓迫綜合征球囊擴(kuò)張及支架植入、大隱靜脈主干腔內(nèi)激光微創(chuàng)手術(shù)，大隱靜脈高扎+分段點(diǎn)剝術(shù)等血管外科常見(jiàn)手術(shù)，承擔(dān)全院外周血管疾病的急、慢會(huì)診工作，其中聯(lián)合急診外科、ICU、骨科等科室搶救下肢切割傷導(dǎo)致的血管離斷手術(shù)2例，均保住患者雙下肢及功能，受到家屬及兄弟科室廣泛好評(píng)。其中以主動(dòng)脈疾病的腔內(nèi)治療、下肢動(dòng)硬脈化閉塞癥長(zhǎng)段病變的腔內(nèi)治療及開(kāi)放手術(shù)、糖尿病足的微創(chuàng)治療、下腔靜脈濾器置入+吸栓取栓術(shù)+置管溶栓術(shù)為特色，對(duì)血管外科常見(jiàn)病及疑難病的處理具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，成熟的腔內(nèi)技術(shù)和豐富的外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，使我院血管外科綜合水平達(dá)到了縣內(nèi)領(lǐng)先、市內(nèi)先進(jìn)水平。

科普知識(shí)

主動(dòng)脈弓部病變是一類嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期壽命的心血管疾病。升主動(dòng)脈置換術(shù)后再發(fā)主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤發(fā)病率約0.46%~0.5%。對(duì)于升主動(dòng)脈近端手術(shù)后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)、雜交手術(shù)以及全腔內(nèi)治療。1、傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)后，再次手術(shù)會(huì)發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中血管損失風(fēng)險(xiǎn)較大。總之，升主動(dòng)脈置換術(shù)后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。2、復(fù)合主動(dòng)脈弓修復(fù)（HAR）雜交手術(shù)（開(kāi)放手術(shù)+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時(shí)間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；主動(dòng)脈弓部重建更簡(jiǎn)便；有利于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術(shù)治療累及弓部主動(dòng)脈病變中國(guó)專家共識(shí)》，細(xì)化了Hybrid技術(shù)分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開(kāi)胸。對(duì)于二次手術(shù)患者，不能降低開(kāi)胸帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅳa型還是需要開(kāi)胸；Ⅳb型可采用雜交手術(shù)，避免再次開(kāi)胸。3、全腔內(nèi)修復(fù)采用全腔內(nèi)技術(shù)重建弓上分支，可采用煙囪支架技術(shù)、原位開(kāi)窗技術(shù)或者體外開(kāi)窗／開(kāi)槽技術(shù)。但這樣，可能由于自身升主動(dòng)脈直徑、質(zhì)量問(wèn)題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風(fēng)險(xiǎn)。而在升主動(dòng)脈置換術(shù)后，人工血管充當(dāng)近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)勢(shì)在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預(yù)開(kāi)窗、原位開(kāi)窗、煙囪支架，各有缺點(diǎn)和技術(shù)難點(diǎn) 。

供稿：屠林海