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　　有臨床意義的腎動(dòng)脈狹窄(rena artery stenosis，RAS)指腎動(dòng)脈狹窄程度>腎動(dòng)脈直徑的50%，其不僅是繼發(fā)性高血壓 (hypertension，HT)的首要原因，還能引起缺血性腎病，誘發(fā)急性冠脈綜合征及爆發(fā)性肺水腫。若不予以及時(shí)合理的治療，病情可進(jìn)行性加重，危及患者生命。

　　動(dòng)脈粥樣硬化是腎動(dòng)脈狹窄的首要病因，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（atherosclerotic renalartery，ARAS)占比90%以上。基于目前龐大的老年、HT、動(dòng)脈粥樣硬化和慢性腎臟疾病人群基數(shù)推測(cè)ARAS有著巨大的患病人群總數(shù)，再結(jié)合考慮其所帶來(lái)的危害，我們認(rèn)為ARAS的治療是一項(xiàng)非常值得研究的臨床問(wèn)題。

　　為什么有的病人血壓降不下來(lái)甚至出現(xiàn)持續(xù)血鉀降低？

　　腎動(dòng)脈狹窄可出現(xiàn)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活（單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄）。循環(huán)腎素、血管緊張素及醛固酮水平增高，從而引起外周血管阻力增加，水鈉潴留，鉀離子代謝增多，導(dǎo)致血壓升高，降不下來(lái)，血鉀持續(xù)降低補(bǔ)不上來(lái)，進(jìn)而導(dǎo)致心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血管及腎臟等靶器官損害。臨床表現(xiàn)為頑固性高血壓HT、心肌肥厚、低鉀血癥、卒中等不良心血管事件。腎組織缺血、缺氧，激活炎癥反應(yīng)及纖維化進(jìn)展，臨床表現(xiàn)為腎功能損傷。

　　腎動(dòng)脈狹窄的治療

　　動(dòng)脈粥樣硬化的病因治療主要針對(duì)危險(xiǎn)因素，包括戒煙、降脂、控制血壓、抗血小板和降糖治療等，重點(diǎn)是降脂治療。降壓治療常用的降壓藥物均無(wú)絕對(duì)禁忌。需要強(qiáng)調(diào)的有兩點(diǎn)：一是腎動(dòng)脈狹窄并非使用ACEI／ARB類降壓藥物的禁忌證。這點(diǎn)常被不在少數(shù)的臨床大夫誤解，反而因其對(duì)RAS引起的病理生理學(xué)的變化針對(duì)性作用，ACEI／ARB類降壓藥物被指南推薦用于大部分ARAS患者，但是在單功能腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄的患者需慎用。因?yàn)檠芫o張素對(duì)出球動(dòng)脈的擴(kuò)張作用大于入球動(dòng)脈，對(duì)這類患者使用ACEI／ARB類降壓藥可能因腎小球?yàn)V過(guò)壓進(jìn)一步降低引起腎功能惡化；二是利尿劑因其對(duì)腎素血管緊張素系統(tǒng)的進(jìn)一步激活不作首選藥物，僅在使用其他藥物血壓不達(dá)標(biāo)或不耐受后推薦加用。其他相關(guān)藥物治療參考動(dòng)脈粥樣硬化性疾病及高血壓管理相關(guān)指南不再贅述，本文著重闡明ARAS的介入治療。

　　今天我們著重介紹的是腎動(dòng)脈狹窄的介入治療。

　　介入治療包括單純經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成型術(shù)（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）和經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成型及支架置入術(shù)（percutaneous renal angioplasty and stenting，PTRAS）。PTRA可適用于非動(dòng)脈粥樣 硬化所致的RAS，包括纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）和大動(dòng)脈炎。然而由于ARAS狹窄即斑塊位置常位于腎動(dòng)脈開(kāi)口，且斑塊較大，PTRA常常手術(shù)成功率較低（PTRA術(shù)后殘余狹窄>30%）且伴較高的再狹窄率；因此，PTRAS目前是ARAS的首選再血管化治療方案。

　　腎動(dòng)脈狹窄介入治療操作步驟：1. 利用Seldinger's技術(shù)穿刺股動(dòng)脈。（如圖二）;2. 在導(dǎo)管導(dǎo)絲配合下，將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入到腎動(dòng)脈開(kāi)口處，于DSA下造影：可見(jiàn)腎動(dòng)脈開(kāi)口處明顯狹窄（如圖三），經(jīng)導(dǎo)絲將支架送至腎動(dòng)脈狹窄段。3.復(fù)行DSA造影：可見(jiàn)腎動(dòng)脈狹窄明顯解除。（如圖四）。

　　圖片一（CT下可見(jiàn)腎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄伴腎萎縮）

　　圖片二

　　圖片三（術(shù)前DSA下造影可見(jiàn)開(kāi)口狹窄）

　　圖片四（術(shù)后可見(jiàn)狹窄明顯解除）

　　什么樣的病人適合做介入手術(shù)？

　　1.嚴(yán)重高血壓（持續(xù)高血壓2-3級(jí)）、惡性高血壓、難治性高血壓、高血壓惡化或藥物治療不耐受；

　　2.單功能腎或雙側(cè)RAS合并腎功能不全；

　　3.單功能腎或雙側(cè)RAS腎功能惡化；

　　4.合并一過(guò)性肺水腫或不穩(wěn)定性心絞痛。

　　腎動(dòng)脈狹窄介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效好，并發(fā)癥比較少，死亡率低，為病人提供更好的治療方案。

　　潁上縣人民醫(yī)院介入科地址：住院部8樓西

　　供稿：介入科  邢志誠(chéng)