近日，在我院婦產(chǎn)科及手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員全力配合下，為一位子宮內(nèi)膜異位癥患者在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行了腹壁子宮內(nèi)膜異位包塊切除術(shù)，并取得圓滿成功。
患者唐女士，4個月前自覺左下腹腹腔鏡手術(shù)切口處有一包塊，感到疼痛，便到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)皮下有低回聲包塊，但未做任何特殊治療與處理。但在幾天前因出現(xiàn)手術(shù)切口處腹痛加重，遂到我院就診。經(jīng)醫(yī)院彩超結(jié)果提示，皮下包塊漸大，建議手術(shù)治療，唐女士隨即辦理住院，我院醫(yī)生充分與患者及家屬溝通后，積極完善術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，決定對患者在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行腹壁子宮內(nèi)膜異位包塊切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)平臍手術(shù)瘢痕下方皮下脂肪層與肌腱鞘膜外有一直徑約4cm大小肌瘤樣組織，質(zhì)硬。術(shù)后病理提示為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中出血少，術(shù)后患者恢復(fù)快，損傷小，既縮短了患者住院時間，又減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力。
▲子宮內(nèi)膜異位癥
▲患者手術(shù)后
近年來盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率有上升趨勢，發(fā)生部位幾乎囊括身體所有的器官、系統(tǒng)，如外陰、陰道、宮頸、腹股溝管、胃腸道、胃組織、四肢、皮膚、臟、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，而腹腔鏡術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床報道很是少見。
關(guān)于腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，專家有話說。
發(fā)病原因
腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病原因一般認(rèn)為是在剖宮產(chǎn)手術(shù)時，肉眼難以發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜碎片，散落在腹壁切口，并種植于其中造成的。
發(fā)病癥狀
腹壁切口處有硬結(jié)或腫塊，絕大多數(shù)腫塊與月經(jīng)密切相關(guān)，經(jīng)前及月經(jīng)時腫塊增大疼痛加重，經(jīng)后疼痛緩解而且腫塊縮小。伴隨痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不孕、性生活不快、大便墜漲、膀胱癥狀等等。
危害
1.女性不孕：占子宮內(nèi)膜異位癥的40%-50%。內(nèi)異癥可使盆腔粘連、輸卵管堅硬甚至梗阻、激素的代謝功能異常及免疫功能異常，導(dǎo)致孕卵逆行與子宮內(nèi)膜不同步，或使孕卵本身逆行受阻而發(fā)生不孕。
2.月經(jīng)失調(diào)：受異位的子宮內(nèi)膜侵犯，卵巢實質(zhì)組織被破壞，使激素代謝受影響，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和經(jīng)期陰道流血增多，個別還會出現(xiàn)經(jīng)前期點滴出血。
3.性交疼痛：異位的子宮內(nèi)膜使周圍組織腫脹，當(dāng)性交時由于受陰莖抽動的影響，引起疼痛，以月經(jīng)前期較為明顯。
4.卵巢腫瘤：卵巢是異位的子宮內(nèi)膜最愛“居住”的場所，每當(dāng)月經(jīng)來潮，經(jīng)血總會在卵巢存留，而且會越存越多，慢慢地包塊就不知不覺地形成了，
5.異位妊娠(宮外孕)：異位的子宮內(nèi)膜可以引起盆腔粘連，輸卵管運行障礙，受精卵只有在局部種植發(fā)育，導(dǎo)致異位妊娠的概率增加。
發(fā)病部位
腹壁子宮內(nèi)膜異位癥屬于特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率逐年上升，足月剖宮產(chǎn)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率為0.03%~0.40%，發(fā)病原因一般認(rèn)為是在剖宮產(chǎn)手術(shù)時，肉眼難以發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜碎片，散落在腹壁切口，并種植于其中造成的。臨床癥狀是腹壁切口處有硬結(jié)或腫塊，絕大多數(shù)腫塊與月經(jīng)密切相關(guān)，經(jīng)前及月經(jīng)時腫塊增大疼痛加重，經(jīng)后疼痛緩解而且腫塊縮小。超聲檢查可幫助診斷。
檢查
1、B超顯像檢查：主要是通過對卵巢深處的子宮內(nèi)膜進(jìn)行觀察，主要特征為子宮內(nèi)膜囊腫形狀為橢圓形，內(nèi)膜壁比較厚，會有多處粘稠物堆積在上面，粘稠物形狀比較小，分布比較均勻，有均勻的回聲，可根據(jù)內(nèi)部的回音來辨別子宮內(nèi)膜是否異位。
2、X線檢查：
① 子宮輸卵管造影：通過X光線，對輸卵管進(jìn)行造影，輸卵管比較暢通，在子宮后方位置會看到有太陽傘狀的小影團(tuán)，呈雪花狀零零散散地分布。
② 氣腹造影：子宮內(nèi)膜通過X光線的照射，有凹凸不平的、分布比較密集的小白點，從側(cè)面看子宮直腸陷凹越加發(fā)白，顏色越來越淺，可明顯地、清楚地看出。
3、腹腔鏡檢查：腹腔鏡能夠直接地觀察到盆腔，可看出異位之處的顏色為白色、灰色、紅色等，形狀為圓點狀、鎖鏈狀等等，有不同的分期表現(xiàn)，有助于更好地診斷出子宮內(nèi)膜異位癥，明確病因。
疾病預(yù)防
哺乳可預(yù)防腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，子宮內(nèi)膜異位癥是一種激素依賴性疾病，受機(jī)體內(nèi)分泌的影響，產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降，哺乳可使卵巢功能恢復(fù)緩慢，雌激素水平恢復(fù)緩慢，不利于可能散落于切口的子宮內(nèi)膜生長，可以使子宮內(nèi)膜萎縮，避免子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。
鑒別診斷
對于癥狀不典型的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥,術(shù)前需要與其他疾病相鑒別,包括切口硬結(jié)、切口縫線肉芽組織、切口疝、膿腫、血腫、腹壁腫瘤等。
腹壁子宮內(nèi)膜異位癥
除了醫(yī)生通過雙手進(jìn)行觸診檢查，超聲檢查應(yīng)用比較簡單，沒有創(chuàng)傷，可以測量病灶的大小，侵犯和浸潤的深度，以及病灶和周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。CT、MRI 也可用于術(shù)前評估，通常在病灶巨大，或者侵犯較深，或者可疑有惡性變的情況下才會使用。
如何治療
一是抓住早期治愈，二是控制子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)展，三是防治愈后復(fù)發(fā)。
子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法很多，有手術(shù)治療，西藥及中藥治療。
西藥治療子宮內(nèi)膜異位癥：多為以假孕療法為基礎(chǔ)。
中醫(yī)中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥：具有緩解疼痛、調(diào)經(jīng)助孕、改善癥狀等顯著療效，同時通過對內(nèi)分泌、血液流變學(xué)、生殖、前列腺素合成于代謝及免疫等方面進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善生殖系統(tǒng)的功能，以達(dá)到提高受孕率的目的。
手術(shù)治療治療子宮內(nèi)膜異位癥：在直視下可以基本上明確病灶范圍和性質(zhì)，對解除疼痛，促進(jìn)生育功能效果較好，療程短尤其對重癥者，纖維化多，粘連緊密，藥物效果不明顯。較大卵巢內(nèi)膜樣囊腫，藥物治療無效，手術(shù)尚有可能保留有效卵巢組織。可采用在腹腔鏡下還可行輸卵管通液檢查。手術(shù)方法有多種，具體根據(jù)患者的具體病情。
最常發(fā)生的部位有卵巢、子宮、子宮骶骨韌帶、盆腔腹膜等處。好發(fā)年齡為26—40歲婦女。西醫(yī)認(rèn)為，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病原因尚不完全清楚，目前較為普遍的認(rèn)為有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、體腔學(xué)說、免疫學(xué)說、遺傳因素等。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的主要病因是血瘀，病因或為氣滯、或為寒凝、或是熱郁、或是氣虛、或是腎虛，導(dǎo)致血液離經(jīng)，瘀血積滯。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥因其生長的部位不同而多樣，常見的癥狀有：痛經(jīng)、不孕、性交疼痛、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行發(fā)熱、周期性直腸刺激癥、周期性膀胱刺激癥、經(jīng)期或行經(jīng)前后的急腹癥、周期性下腹不適等。直到更年期卵巢癥狀衰竭時，癥狀才消退。
藥物治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥主要是應(yīng)用性激素藥物抑制異位的子宮內(nèi)膜異位癥增殖，并促使異位子宮的內(nèi)膜萎縮退化;手術(shù)治療主要是通過手術(shù)切除異位的子宮內(nèi)膜和局部病變組織，恢復(fù)組織器官的正常結(jié)構(gòu)位置，達(dá)到祛除疼痛不適以及恢復(fù)生育功能的目的。手術(shù)方式有多種，分別適用不同類型的患者。
此外，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療可以和藥物治療聯(lián)合應(yīng)用，兩者互補(bǔ)可提高治療效果，個別情況下(像子宮內(nèi)膜異位癥引起的卵巢囊腫)，手術(shù)治療成為必需的治療措施，當(dāng)然術(shù)后仍須考慮藥物治療，以減少復(fù)發(fā)機(jī)會。
討論
子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于育齡婦女，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，有各種學(xué)說，如種植、直接蔓延、胚胎期停滯、化生、林巴或血管內(nèi)播散等學(xué)說。目前認(rèn)為，腹壁子宮內(nèi)膜異位定是手術(shù)操作過程中子宮內(nèi)膜碎片散落并直接種植在切口上而形成的醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥。多繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、腹式子宮切除、羊膜腔穿刺術(shù)后等，而腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位定極少見。診斷腹壁子宮內(nèi)膜異位癥并不困難。但凡有經(jīng)腹日產(chǎn)科手術(shù)史，術(shù)后腹壁切口部位出現(xiàn)疼痛性結(jié)節(jié)或腫塊，且腫塊有與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛及增大，均提示腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。還可結(jié)合超聲檢查、血清CA125檢測，必要可行腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。由于腹壁切口愈合過程中形成質(zhì)硬的瘢痕，內(nèi)膜異位病灶被大量結(jié)締組織包圍，藥物難以大到有效濃度，郎景和認(rèn)為手術(shù)切除是唯一有效的治療方去。手術(shù)時應(yīng)同時切除病灶周圍至少1～2cm的正常組織。手術(shù)時機(jī)應(yīng)選擇在月經(jīng)期或月經(jīng)剛過，此時結(jié)節(jié)較大，界限清楚，容易切凈。要預(yù)防腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，在腹腔鏡手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)切口，縫合時要注意解層次，避免將腹膜縫入腹壁切口的前鞘或筋膜內(nèi)。因為腹膜是具有分化能力的體腔上皮，會在異位組織內(nèi)受到刺激而分化為內(nèi)膜組織，并在卵巢激素的刺激下增生，形成腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。腹腔鏡術(shù)畢縫合腹壁切口前還應(yīng)徹底沖洗腹腔。次全子宮切除術(shù)中，要防止旋切子宮時內(nèi)膜碎片附著主腹腔鏡套管表面，避免腹腔鏡套管退出時帶出子宮內(nèi)膜，以減少子宮內(nèi)膜碎片的種植。子宮肌瘤剔除術(shù)中，要盡量剔余瘤核而不刺破內(nèi)膜層。
供稿：化鵬