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基金監(jiān)管同參與，守好群眾“救命錢”

　　012024醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月

　　醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障部門管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，以及醫(yī)療救助、生育保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險等專項(xiàng)基金。醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，堅(jiān)決守護(hù)好廣大參保群眾“治病錢”、“救命錢”,不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感。

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01個人欺詐騙取醫(yī)保基金的主要情形

　　（一）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

　　（二）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；

　　（三）以騙取醫(yī)療保障基金為目的：1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的行為也是個人騙保行為。

　　
02醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保的主要情形

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出：1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；4.其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了下列行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的：1.分解住院、掛床住院；2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

　　03欺詐騙保的法律責(zé)任

　　1.個人實(shí)施上述行為的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第41條規(guī)定，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正并退回?fù)p失的醫(yī)保基金的；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)保結(jié)算3個月至12個月；處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施上述行為騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第40條規(guī)定，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)科室6個月以上1年以下醫(yī)保協(xié)議，直至解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第48條規(guī)定，違反《條例》規(guī)定構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　04騙取醫(yī)保基金的犯罪行為以詐騙罪論處
全國人大常委會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第266條的解釋 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。《中華人民共和國刑法》第266條 詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》，詐騙公私財物價值3000元至1萬元以上、3萬元至10萬元以上、50萬元以上的，應(yīng)當(dāng)分別認(rèn)定為刑法第266條規(guī)定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。

　　05如何舉報欺詐騙保？

　　如發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，舉報人可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報。

　　舉報電話：0558-4422588